ЗАЯВЛЕНИЕ на страхование Ответственности работодателя перед работниками

СТРАХОВАНИЕ ОТВЕТСТВЕННОСТИ РАБОТОДАТЕЛЯ ПЕРЕД РАБОТНИКОМ (ЗАЯВЛЕНИЕ)
1.1.Полное наименование страхователя
1.2.Юридический адрес

1.2.1 Страхователь действует на основании:
- Устава
- Доверенности (номер, от какого числа)
1.3. Фактический адрес
1.4. Телефон
Email

1.5. Реквизиты Страхователя
ИНН, ОКПО, ОКОНХ
ОГРН(ИП)
Номер р/с в банке
БИК банка

1.6. Контактное лицо
ФИО
адрес доставки корреспонденции:
адрес электронной почты:
телефон:

3. Сведения об объекте страхования:
3.1. Деятельность Страхователя, в рамках которой может быть причинен вред работникам
3.2. Территория предприятия Страхователя
3.3. Опыт работы Страхователя относительно деятельности, в рамках которой может быть причинен вред работникам
3.4. Годовой фонд заработной платы по компании:

3.5. Численность работников
всего:
в т.ч. граждан РФ:
иностранных граждан:

3.6. Разбивка по категориям работающих
А. рабочие (численность, годовой фонд оплаты труда)
Б. инженеры и техники, офисные служащие (численность, годовой фонд оплаты труда)
В. руководство компании
3.7. Статистика производственного травматизма за последние 5 лет (описание вреда, причин причинения вреда, размера ущерба)
3.8. Страхователь, Лицо, риск ответственности которого застрахован зарегистрировано, осуществляет деятельность в Крыму, объект застрахованной деятельности находится в Крыму и является объектом санкций со стороны США, ЕС (да/нет)

4. Сведения о ранее заключенных договорах страхования
4.1. Были ли Вы/Ваша организация застрахованы ранее?
Если «да», укажите наименование страховой компании, период страхования, лимит ответственности/премия

4.2. Были ли страховые случаи по ранее заключенным договорам?
Если «да», укажите причину страхового случая и размер выплаты страхового возмещения:

5. Сведения о предъявленных исках или претензиях о возмещении вреда, причиненного вследствие деятельности, риск ответственности при осуществлении которой планируется застраховать (указываются сведения за последние 3 года)
5.1. Предъявлялись ли Вам иски и (или) претензии о возмещении вреда, причиненного в процессе осуществления Вами профессиональной деятельности? Если «да», укажите кем, когда, размер выплаченного возмещения:
5.2. Известны ли Вам/Вашей организации обстоятельства или происшествия,которые могут послужить основанием для предъявления претензии? Если «Да», укажите какие:

6. Требуемые условия страхования

6.1. Валюта страхования: рубли РФ

6.2. Период страхования
срок, месяцев
период с
по
6.3. расширенный период предъявления претензий да/нет, если да до
6.4. Страховая сумма (общий лимит ответственности):
6.5. Лимит ответственности на один страховой случай:
Лимит ответственности в отношении вреда имуществу работников Страхователя:
6.6. Франшиза:
6.7. Территория страхования: Российская Федерация, адрес:
7. Перечень документов, прилагаемых к настоящему Заявлению: