| СТРАХОВАНИЕ ОТВЕТСТВЕННОСТИ РАБОТОДАТЕЛЯ ПЕРЕД РАБОТНИКОМ (ЗАЯВЛЕНИЕ) |
|
1.1.Полное наименование страхователя |
|
|
1.2.Юридический адрес |
|
1.2.1 Страхователь действует на основании: |
|
- Устава |
|
|
- Доверенности (номер, от какого числа) |
|
|
1.3. Фактический адрес |
|
|
1.4. Телефон |
|
|
Email |
|
1.5. Реквизиты Страхователя |
|
ИНН, ОКПО, ОКОНХ |
|
|
ОГРН(ИП) |
|
|
Номер р/с в банке |
|
|
БИК банка |
|
1.6. Контактное лицо |
|
ФИО |
|
|
адрес доставки корреспонденции: |
|
|
адрес электронной почты: |
|
|
телефон: |
|
3. Сведения об объекте страхования: |
|
3.1. Деятельность Страхователя, в рамках которой может быть причинен вред работникам |
|
|
3.2. Территория предприятия Страхователя |
|
|
3.3. Опыт работы Страхователя относительно деятельности, в рамках которой может быть причинен вред работникам |
|
|
3.4. Годовой фонд заработной платы по компании: |
|
3.5. Численность работников |
|
всего: |
|
|
в т.ч. граждан РФ: |
|
|
иностранных граждан: |
|
3.6. Разбивка по категориям работающих |
|
А. рабочие (численность, годовой фонд оплаты труда) |
|
|
Б. инженеры и техники, офисные служащие (численность, годовой фонд оплаты труда) |
|
|
В. руководство компании |
|
|
3.7. Статистика производственного травматизма за последние 5 лет (описание вреда, причин причинения вреда, размера ущерба) |
|
|
3.8. Страхователь, Лицо, риск ответственности которого застрахован зарегистрировано, осуществляет деятельность в Крыму, объект застрахованной деятельности находится в Крыму и является объектом санкций со стороны США, ЕС (да/нет) |
|
4. Сведения о ранее заключенных договорах страхования |
|
4.1. Были ли Вы/Ваша организация застрахованы ранее? |
|
|
Если «да», укажите наименование страховой компании, период страхования, лимит ответственности/премия |
|
4.2. Были ли страховые случаи по ранее заключенным договорам? |
|
Если «да», укажите причину страхового случая и размер выплаты страхового возмещения: |
|
5. Сведения о предъявленных исках или претензиях о возмещении вреда, причиненного вследствие деятельности, риск ответственности при осуществлении которой планируется застраховать (указываются сведения за последние 3 года) |
|
5.1. Предъявлялись ли Вам иски и (или) претензии о возмещении вреда, причиненного в процессе осуществления Вами профессиональной деятельности? Если «да», укажите кем, когда, размер выплаченного возмещения: |
|
|
5.2. Известны ли Вам/Вашей организации обстоятельства или происшествия,которые могут послужить основанием для предъявления претензии? Если «Да», укажите какие: |
|
6. Требуемые условия страхования |
6.1. Валюта страхования: рубли РФ |
6.2. Период страхования |
|
срок, месяцев |
|
|
период с |
|
|
по |
|
|
6.3. расширенный период предъявления претензий да/нет, если да до |
|
|
6.4. Страховая сумма (общий лимит ответственности): |
|
|
6.5. Лимит ответственности на один страховой случай: |
|
|
Лимит ответственности в отношении вреда имуществу работников Страхователя: |
|
|
6.6. Франшиза: |
|
|
6.7. Территория страхования: Российская Федерация, адрес: |
|
|
7. Перечень документов, прилагаемых к настоящему Заявлению: |
|
|