Программа страхования N1 РЕСО «Медицина без границ»

reso-logoЛечение за рубежом при первичном обнаружении критического заболевания
и/или необходимости проведения хирургической операции «Здоровье без границ»

Медицинская помощь по программе включает медицинские и иные услуги для  лечения заболеваний, указанных в разделе 4 настоящей Программы.

1. В рамках настоящей Программы используются следующие определения:

Болезнь — нарушение жизнедеятельности организма, не вызванное несчастным случаем, приводящее к временному или постоянному нарушению или утрате трудоспособности, а также смерти Застрахованного.

Критическое заболевание – заболевание, значительно нарушающее жизненный уклад и ухудшающее качество жизни Застрахованного, характеризующееся высоким уровнем смертности и входящее в Перечень критических заболеваний/хирургических операций.

Хирургическая операция – комплекс воздействий на ткани или органы человека, переносимый Застрахованным по медицинским показаниям и осуществляемый квалифицированным врачом в соответствии с общепринятыми нормами операционного медицинского учреждения с целью лечения, диагностики, коррекции функций организма, выполняемый с помощью различных способов разъединения, перемещения и соединения тканей.

2. Субъект страхования

В рамках настоящей Программы применяются специальные условия о Застрахованном лице по отношению к положениям п. 4.1.3 Правил страхования:

Застрахованный – лицо в возрасте от 18 лет до 60 лет на момент заключения Договора страхования, если иное не предусмотрено Договором страхования.

exceptionНе подлежат страхованию и не являются Застрахованными:

  • инвалиды 1,2,3 группы и лица, направленные на медико-социальную экспертизу для установления инвалидности;
  • лица, требующие ухода, а также страдающие на момент заключения договора страхования психическими заболеваниями и/или расстройствами;
  • лица, которые уже перенесли одно из заболеваний, указанных в Перечне критических заболеваний/хирургических операций ;
  • лица, имеющие нарушение коронарных артерий, больные любой формой сахарного диабета, атеросклерозом, заболеваниями периферических кровеносных сосудов (кроме варикозного расширения вен 1-й степени);
  • лица, страдающие хроническими заболеваниями кровеносной системы (например, анемия, лимфома, миелома, нарушение свертываемости крови, гемофилия или повышенная кровоточивость сосудов и т.д.), печени и желудочно-кишечного тракта, дыхательной системы, почек и мочевой системы.
  • лица, страдающие онкологическими заболеваниями (рак или злокачественное новообразование любого типа), включая болезнь Ходжкина;
  • лица, у которых имеются любые виды опухолей или кист головного мозга и других внутричерепных структур, костей черепа, придаточных пазух, или спинного мозга;
  • лица, у которых имеются неинвазивные опухоли (рак in situ), или любые предраковые (предопухолевые) заболевания или патологические изменения органов и тканей (дисплазии), имеющие высокую вероятность перерождения в злокачественные новообразования, включая, но не ограничиваясь, предраковые изменения в области молочных желез, женских половых органов, мочевого пузыря или простаты;
  • лица, страдающие любой формой заболевания сердца (включая, но не ограничиваясь, стенокардия, кардиосклероз, кардиомиопатия, перенесенные инфаркт миокарда или иной сердечный приступ, заболевания (включая пороки) клапанов сердца, шумы в сердце, ревматизм;
  • лица, перенесшие любую форму инсульта или кровоизлияния в мозг;
  • лица, употребляющие наркотики, токсические или сильнодействующие вещества, страдающие алкоголизмом и/или состоящие по любой из указанных причин на диспансерном учете;
  • лица, инфицированные вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), а также лица, страдающие СПИДом (синдромом приобритенного иммунного дефицита)
  • лица, находящиеся под слествием или в местах лишения свободы.

Страховщик может предусмотреть дополнительные ограничения по состоянию здоровья претендентов на страхование или изменить перечень не подлежащих страхованию людей.

3. Франшиза

3.1. В рамках настоящей программы устанавливается Временная франшиза длительностью 180 дней с даты начала срока страхования, если иное не установлено договором страхования.

3.2. В случае отказа Страхователя от предложенного варианта лечения и самостоятельного выбора клиник (не из числа согласованных в Договоре страхования) Страховщик оплачивает только 70% от стоимости лечения только при лечении в странах, указанных в договоре страхования, и при участии Ассистанса Страховщика.  При лечении в клиниках иных стран возмещение расходов Страховщиком не производится.

4. Перечень критических заболеваний/хирургических операций.

1) Онкологические заболевания

Наличие одной или более злокачественных опухолей, включая: лейкемию (кроме хронической лимфоцитарной лейкемии); злокачественную опухоль кожных покровов и лимфому; болезнь Ходжкина, характеризующихся неконтролируемым ростом опухолей, метастазированием, внедрением в здоровые ткани. (Код МКБ-10: C00–C97).

Диагноз должен быть подтвержден квалифицированным врачом (онколо­гом) на основании гистологического исследования.

Исключения составляют (Код МКБ-10: D00-D36 и D37–D48):

  • предзлокачественные, например, эссенциальная тромбоцитемия и истинная красная полицитемия
  • Pак in situ;
  • неинвазивные виды рака;
  • опухоли со злокачественными изменениями карцином in situ (включая дисплазию шейки матки 1,2,3 стадий) или гисто­логически описанные как предраковые;
  • погранично-злокачественные или низко-злокачественные состояния;
  • злокачественные опухоли кожных покровов и меланомы, максимальная толщина которых, в соответствии с гистологическим заключением, меньше 5 мм или которые не превы­шают уровень развития Т3N(0)М(0) по классификации ТNМ, любая другая опухоль, не проникшая в сосочково-ретикулярный слой;
  • все гиперкератозы или базально-клеточные карциномы кожи;
  • все эпителиально-клеточные раки кожи при отсутствии прорастания в другие органы;
  • саркома Капоши и другие опухоли, ассоциированные с ВИЧ-инфекцией или СПИД;
  • рак пред­стательной железы стадии Т1(включая Т1а, 1б, 1с) по классификации ТNМ;
  • все стадии цервикальной интраэпителиальной неоплазии;
  • хронический лимфолейкоз, если гистологически не классифицированы как имеющие прогресс, дo стадии Бинет Этап А;
  • миелодиспластический синдром, кроме лейкемии.

 

2) Аортокоронарное шунтирование

Под хирургическим лечением коронарных артерий в настоящем пункте понимается проведение операции на органах грудной полости открытым доступом в целях коррекции одной или более стенозированных или заку­поренных коронарных артерий методом аортокоронарного шунтирова­ния. Необходимость проведения операции должна быть подтверждена методом коронарной ангиографии (Код МКБ-10: I20-I25).

Исключения: баллонная ангиопластика (дилатация) коронарных артерий, лапароскопические хирургические манипуляции, применение лазера, любые другие внутриартериальные манипуляции; эндоскопиче­ские манипуляции; другие нехирургические процедуры.

 

3) Замена клапана  сердца

Хирургическая замена одного или более пораженных клапанов сердца искусственным клапаном. Определение включает замену аортальных, митральных, трикуспидальных или пульмональных (клапанов легочной артерии) клапанов сердца их искусственными аналогами вследствие развития стеноза/недостаточности или комбинации этих состояний (Код МКБ-10: I34-I39).

Исключения: вальвулотомия, вальвулопластика и другие виды лечения, проводимые без пересадки (замены) клапанов.

 

4) Доброкачественные опухоли мозга

Доброкачественная опухоль или кисты головного мозга, черепно-мозговых  нервов или мозговых оболочек в пределах черепа, в результате чего возникают постоянные сохраняющиeся неврологические симптомы. (Код МКБ-10: D32.0, D33.0-D33.3).

  • Исключения

-Опухоли в гипофизe. (Код МКБ-10: D35.2)

-Ангиомы. (Код МКБ: D18)

5) Трансплантация жизненно важных органов

Перенесение в качестве реципиента трансплантации сердца, легкого, печени, почки, поджелудочной железы (исключая трансплантацию только островков Лангерганса), костного мозга, тонкого кишечника. Необходимость применения трансплантации должна быть подтверждена квалифицированным врачом.

Исключения: донорство органов, трансплантация других органов, частей органов, тканей или клеток.

5. В рамках настоящей Программы Страховщиком оплачивается оказание медицинских и иных услуг в объеме, предусмотренном настоящим разделом Программы.

5.1. МЕДИЦИНСКИЕ РАСХОДЫ

5.1.1.Понесенные Медицинским учреждением в связи с:

а) Размещением, питанием и оказанием основных услуг по уходу во время пребывания Застрахованного в отделении медицинского учреждения или палате интенсивной терапии или наблюдения;

б) Прочими услугами медицинского учреждения, в том числе оказываемыми в амбулаторных отделениях, а также расходы, связанные с обеспечением дополнительного спального места или спального места для сопровождающего лица, если необходимость его присутствия обусловлена медицинскими показаниями и подтверждена врачом и медицинское учреждение оказывает такие услуги;

в) Использованием операционной и всеми оказываемыми в ней услугами.

5.1.2.Понесенные иным медицинским учреждением или независимым центром социального обеспечения — если расходы на лечение критического заболевания, хирургическую операцию или выдачу рецепта оплачивались бы по Договору в случае, если бы такие услуги были оказаны в медицинском учреждении.

5.1.3. Понесенные врачом в ходе обследования, лечения, оказания медицинской помощи или проведения хирургической операции.

5.1.4. Понесенные в связи с оказанием Застрахованному следующих услуг:

а) Применение анестезии и использование обезболивающих средств при условии их

назначения квалифицированным анестезиологом;

б) Проведение лабораторных анализов, в том числе патогистологических, миелограмм, рентгенологических диагностических исследований, ангиограмм, исследований с использований радиоактивных изотопов, эхокардиографии, снятие электрокардиограмм, электроэнцефалограмм, проведение компьютерной томографии, проведение радиотерапии и химиотерапии и прочих исследований и методов лечения, необходимых для постановки диагноза, лечения критических заболеваний и проведения хирургических операций, при их проведении Врачом или под надзором медицинских работников;

в) Переливание крови, использование плазмы или сыворотки;

г) Расходы, связанные с использованием кислорода, внутривенных растворов и инъекций.

5.1.5. Понесенные в связи с использованием Препаратов по назначению Врача во время госпитализации Застрахованного для лечения критических заболеваний и проведения хирургических операций. Оплата Препаратов, назначенных для лечения после операции, производится в течение 30 дней с даты окончания лечения за пределами России и только в случае покупки таких Препаратов до возвращения в Россию.

5.1.6. Понесенные в связи с перемещением и транспортировкой наземным транспортом или санитарными самолетами, если их использование назначено и предписано врачом и одобрено Страховщиком.

5.1.7. Понесенные в связи с услугами, оказанными живому донору в ходе извлечения предназначенного для пересадки Застрахованному органа, вытекающие из:

а) Процесса определения нахождения потенциальных доноров;

б) Услуг медицинского учреждения, оказанных донору, в том числе в связи с его размещением в палате или отделении медицинского учреждения, питанием, оказанием общих услуг по уходу и стандартных услуг больничным персоналом, проведением лабораторных анализов и использованием оборудования и прочих средств медицинского учреждения (в том числе предметов личной гигиены, которые не требуются в процессе извлечения предназначенных для пересадки органа или ткани);

в) Понесенные в связи с проведением хирургической операции и оказанием медицинских услуг по извлечению предназначенных для пересадки Застрахованному органа или ткани.

5.1.8. Понесенные в связи с оказанием услуг и предоставлением материалов для культур костного мозга в отношении пересадки ткани Застрахованному. Компенсация обеспечивается исключительно в отношении расходов, понесенных с даты получения начального сбора за медицинское обслуживание, покрываемое Договором.

5.2. МЕДИКО-ТРАНСПОРТНЫЕ РАСХОДЫ

5.2.1. Понесенные в поездке Застрахованного и одного сопровождающего его лица (до 3 000 евро совокупно на Застрахованного и сопровождающего), если необходимость его присутствия обусловлена медицинскими показаниями и подтверждена врачом, (и живого донора в случае необходимости пересадки органа или ткани) исключительно с целью получения лечения критических заболеваний или проведения хирургических операций, признанных страховыми случаями. При этом:

а) вся подготовка к поездке осуществляется Сервисной компанией Страховщика или Страховщиком; Страховщик не компенсирует прочие расходы по подготовке к поездке со стороны Застрахованного или третьей стороны, действующей от лица Застрахованного;

б) Сервисная компания отвечает за определение дат отъезда/приезда и сроков поездки с учетом утвержденного графика лечения. Такие даты и сроки сообщаются Застрахованному для того, чтобы у него было время для урегулирования всех личных вопросов;

в) При изменении Застрахованным дат и сроков, о которых ему сообщила Сервисная компания, Застрахованный возмещает все связанные с организацией и подготовкой к новой поездке расходы Страховщика и/или Сервисной компании, если только такие изменения не были подтверждены Сервисной компанией как необходимые с медицинской точки зрения;

г) Компенсируемые расходы по подготовке к поездке включают в себя транспортировку от постоянного места жительства Застрахованного и сопровождающего лица (и живого донора в случае необходимости пересадки органа или ткани) до указанного аэропорта или международной железнодорожной станции, железнодорожный билет или авиабилет экономического класса до города, в котором будет проводиться лечение, а также транспортировку до указанного отеля;

д) Указанный Сервисной компанией персонал сопровождает Застрахованного от его постоянного места жительства до указанного аэропорта или международной железнодорожной станции и от аэропорта или железнодорожной станции места прибытия до указанного отеля.

е) Указанный Сервисной компанией персонал сопровождает Застрахованного в течение первой поездки от отеля до медицинского учреждения или врача и помогает в ходе оформления Застрахованного, в том числе при заполнении бумажных форм и размещении в медицинском учреждении.

ж) Ограничения по количеству запросов на поездку отсутствуют, однако каждая поездка подлежит согласованию Сервисной компанией в рамках условий и области применения по Договору.

5.3. РАСХОДЫ НА ПРОЖИВАНИЕ ВО ВРЕМЯ ЛЕЧЕНИЯ

5.3.1. Понесенные в связи с размещением Застрахованного и одного сопровождающего лица (до 5 000 евро совокупно на Застрахованного и сопровождающего и не более 150 евро в день), если необходимость его присутствия обусловлена медицинскими показаниями и подтверждена врачом, (и живого донора в случае необходимости пересадки органа или ткани) во время пребывания за границей исключительно с целью получения лечения с одобрения Сервисной компанией. Все действия по размещению осуществляются Сервисной компанией; Страховщик не компенсирует прочие расходы по размещению со стороны Застрахованного или третьей стороны, действующей от лица Застрахованного. При этом:

а) Сервисная компания определяет даты и сроки пребывания в медицинском учреждении с учетом утвержденного графика лечения. Такие даты и сроки заранее сообщаются Застрахованному для того, чтобы у последнего было достаточно времени для урегулирования всех личных вопросов.

б) Сервисная компания устанавливает дату возвращения с учетом завершения лечения и с согласия лечащего врача.

в) При изменении Застрахованным установленных дат и сроков, о которых ему сообщила Сервисная компания, Застрахованный компенсирует Страховщику и/или Сервисной компании все затраты, связанные с организацией и осуществлением новых действий по размещению Застрахованного, если только такие изменения не были подтверждены Сервисной компанией как необходимые с медицинской точки зрения.

г) Действия по размещению включают в себя бронирование двуспального номера или номера с двумя кроватями в отеле повышенной комфортности (3-4 звезды по решению Сервисной компании и Страховщика), соответствующего предпочтениям Застрахованного участника. Выбор отеля осуществляется с учетом доступности и его близости к Медицинскому учреждению или лечащему врачу в радиусе 10 км.

д) Расходы на завтрак, питание и непредвиденные расходы в отеле не компенсируются. Повышение уровня комфорта предложенного отеля осуществляется за счет Застрахованного.

е) Количество ночей, проведенных в отеле, не ограничено и зависит от продолжительности лечения.

5.4. РАСХОДЫ НА ПОСМЕРТНУЮ РЕПАТРИАЦИЮ ПРИ НЕБЛАГОПРИЯТНОМ ТЕЧЕНИИ ЛЕЧЕНИЯ

5.4.1. В случае смерти Застрахованного (или живого донора при необходимости пересадки ткани или органа) за пределами Российской Федерации в ходе получения лечения, предусмотренного по Договору, Сервисная компания организует, а Страховщик оплачивает расходы на репатриацию умершего в Россию.

5.4.2. Компенсация указанных расходов ограничивается только расходами на услуги и необходимые материалы для подготовки тела умершего и его транспортировки в Россию, в том числе:

а) Услуги похоронного бюро по репатриации в другую страну, в том числе бальзамирование и урегулирование всех административных вопросов.

б) Обеспечение гробом, соответствующим минимальным требованиям перевозки

в) Транспортировку тела умершего от аэропорта до назначенного места захоронения в России.

5.5 РАСХОДЫ НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ЕСЛИ ИНОЕ НЕ ПРЕДУСМОТРЕНО ДОГОВОРОМ.

5.5.1. Стоимость или часть стоимости приобретенных на территории России самим  Застрахованным или лицом, действующим по его поручению, лекарственных препаратов, рекомендованных Застрахованному к применению зарубежным врачом, являющимся лечащим врачом Застрахованного согласно плану лечения Сервисной компании, при одновременном выполнении следующих трех условий:

а) Страховщику предъявлены рецепты на такие же препараты, выписанные российским врачом, и доказательства оплаты Застрахованным соответствующих препаратов (чеки/квитанции об оплате / банковские выписки) в течение 180 дней со дня осуществления покупки,

б) данные лекарственные препараты зарегистрированы Министерством здравоохранения РФ и находятся в свободной продаже на территории России,

в) сам лекарственный препарат приобретен на территории России, и каждый рецепт выписан на количество лекарственного препарата, достаточное для приема в течение не более двух месяцев.

5.5.2. Если стоимость какого-либо лекарственного препарата частично покрывается за счет государственного бюджета (федерального, регионального или территориального) или по любому иному договору страхования в отношении Застрахованного, то в расчет принимается только та часть стоимости препарата, которая оплачивается самим Застрахованным.

5.5.3. Стоимость любых иных услуг или медикаментов, не подтвержденных заключением Сервисной компании, исключается из расчета страховой выплаты.

 

6.Исключения из страхового покрытия

exceptionВ рамках настоящей Программы устанавливается дополнительный по отношению к положениям пунктов 5.2. – 5.4. Правил страхования перечень исключений из страхования.

6.1.Если Договором не предусмотрено иное, страховым риском и страховым случаем не признается:

  • заболевание, которое диагностировано (в том числе если это следует из медицинских документов) или его лечение проводилось у Застрахованного когда-либо до вступления в силу страхования или после даты окончания срока страхования Застрахованного;
  • заболевание, которое диагностировано или лечение которого проводилось врачом, не имеющим необходимой квалификации;
  • любые заболевания Застрахованного, прямо или косвенно связанные с ВИЧ-инфицированием или с венерическим заболеванием;
  • если Застрахованный находился за пределами России более 91 дня подряд в течение двенадцати месяцев, предшествующих дате первого заявления Застрахованного (его законного представителя) о событии, обладающем признаками страхового случая;
  • заболевания или необходимость проведения хирургической операции,  связанные с алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией или интоксикацией в результате приема алкоголя или психотропных, наркотических или галлюциногенных веществ.
  • заболевания или необходимость проведения хирургической операции, связанные с длительным употреблением алкоголя, наркотических и токсических веществ ( в том числе алкогольная или наркотическая  кардиомиопатия, алкогольная или наркотическая  энцефалопатия, алкогольный или наркотический церроз печени, гепатит печени и другие).

6.2. Если на страхование было принято лицо, не соответствующее критериям принятия на страхование, установленным настоящей Программой к Правилам либо  Договором, то Страховщик вправе не признать страховым случаем событие, непосредственно связанное с состоянием здоровья Застрахованного, о котором Страхователь / Застрахованный не сообщил при принятии его на страхование, если соответствующая обязанность Страхователя / Застрахованного была предусмотрена настоящей Программой к Правилам / Договором.

Если Договором страхования не предусмотрено иное, страховое покрытие не распространяется на:

  • Любые расходы, связанные с заболеванием, которое было диагностировано или связанные с ним симптомы проявились и были зафиксированы в медицинских документах в течение периода временной франшизы
  • Любые расходы, связанные с заболеванием, которое было диагностировано или связанные с ним симптомы проявились и были зафиксированы в медицинских документах до начала действия договора страхования;
  • Фармацевтические расходы, понесённые за пределами медицинского учреждения,
  • Косметическое лечение, эстетические и пластические процедуры или операции, кроме случаев, указанных в пункте 4 настоящей программы;
  • Лечение последствий травм и заболеваний, вызванных занятиями профессиональным спортом или особо опасными видами спорта, такими как мотогонки, альпинизм, спелеология, подводное плавание глубже 20 метров, прыжки с парашютом, планеризм, дельтапланеризм, авиаспорт и воздушные виды спорта в целом;.
  • Расходы на акупунктуру, лазерную терапию или биомедицину,
  • Расходы на протезирование, за исключением расходов на гвозди для фиксации костной ткани, клапаны, пластиковые имплантаты и пейсмекеры (стимуляторы) для вен или артерий, которые имплантируются во время хирургической операции.
  • Любые расходы, понесенные в связи с любым диагнозом помимо указанных в разделе 4 настоящей Программы к Правилам, а также любые расходы, понесенные Застрахованным на территории РФ, за исключением расходов на приобретение лекарственных препаратов согласно п.5.5. настоящей Программы к Правилам, если оплата данных расходов предусмотрена Договором.
  • Любые расходы, не являющиеся необходимыми с медицинской точки зрения для лечения критического заболевания или проведения хирургической операции, список которых установлен в разделе 5 настоящей Программы
  • Любые расходы, понесенные до выдачи Предварительного медицинского согласования, а также любые расходы, понесенные в медицинском учреждении, отличные от указанных в Предварительном медицинском свидетельстве. Предварительным медицинским согласованием является письменное одобрение, выданное Страховщиком или Сервисной компанией, представляющее собой подтверждение покрытия по данному Договору до оказания услуг в указанном медицинском учреждении за пределами России в отношении любого лечения, услуг или медицинских препаратов в связи со Страховым случаем.
  • Любые расходы, понесенные в связи с постельным режимом Застрахованного, уходом на дому или услугами, оказываемыми в оздоровительном центре или учреждении, приюте или доме престарелых.
  • Любые расходы, понесенные при покупке (или аренде) любого типа протезов или ортопедических приспособлений, корсетов, бандажей, костылей, искусственных конечностей или органов, париков (даже когда их использование считается необходимым в ходе химиотерапии), ортопедической обуви, приспособлений для поддержки и прочих схожих приспособлений или предметов, за исключением грудных протезов, использованных в результате Хирургической операции по удалению молочной железы и протезов клапанов сердца.
  • Любые расходы, понесенные при покупке или аренде инвалидных колясок, специальных кроватей, приборов для вентиляции воздуха, очистителей воздуха и любого прочего схожего оборудования или предметов.
  • Расходы на все лекарственные препараты, которые не отпускаются в лицензированной аптеке, или которые можно приобрести без рецепта.
  • Любые расходы на применение методов альтернативной медицины даже при их назначении врачом.
  • Любые расходы на медицинский уход и размещение в случае наличия церебрального синдрома, старческой немощи или умственных расстройств независимо от стадии их развития.
  • Расходы на услуги переводчика, телефонной связи и прочие расходы в связи с использование услуг немедицинского назначения в личных целях или любых других услуг для родственников, сопровождающих лиц.
  • Любые расходы, понесенные Застрахованным, родственниками или сопровождающими лицами, помимо указанных в раздел 5 настоящей Программы к Правилам.
  • Любые расходы в связи с регулярной транспортировкой обычным транспортом от отеля, где размещается Застрахованный, до медицинского учреждения или лечащего врача.
  • Любые расходы на медицинские процедуры, которые необходимы при наличии СПИД (синдрома приобретенного иммунодефицита), ВИЧ (вируса иммунодефицита человека) или любого другого медицинского состояния, возникающего на их основе (включая саркому Капоши), или любое лечение СПИД или ВИЧ.
  • Любые расходы на любые экспериментальные методы лечения, в том числе диагностические, терапевтические и/или хирургические процедуры, безопасность и надежность которых еще не была подтверждена с научной точки зрения.
  • Любые расходы на любое лечение, услуги, материалы или медицинские препараты в связи с заболеванием, наиболее благоприятное лечение которого заключается в пересадке органов, за исключением случаев, когда такая болезнь входит в соответствующий список.

 

7. Общие положения о действиях сторон при наступлении события,
обладающего признаками страхового случая в рамках настоящей Программы.

7.1. Для получения медицинских услуг в соответствии со страховой программой  и фиксировании события, имеющего признаки страхового, Страхователь (Застрахованное лицо) должен обратиться к Страховщику по телефонам, указанным в страховом полисе для получения информации о порядке предоставления медицинской помощи.

 

7.2.При заявлении Страховщику о событии, обладающими признаками страхового случая, заявитель обязан предоставить следующие документы:

  • оригинал договора страхования (полис),
  • заявление по установленной Страховщиком форме,
  • документ, подтверждающий личность Застрахованного (Выгодоприобретателя),
  • документы лечебно-профилактического, клинического или иного лечебного учреждения, содержащие квалифицированное заключение специалиста в области медицины, соответствующей диагнозу критическое заболевание (кардиолога, невропатолога, нефролога, онколога, кардиохирурга и т.д.),
  • копию листка нетрудоспособности (больничного листа), заверенная подписью ответственного сотрудника и печатью организации, в которой работает Застрахованный (при наличии)
  • результаты проведенных анализов и исследований, подтверждающие диагноз
  • оригинал выписки (выписного эпикриза) из медицинской карты стационарного больного (с даты первичного обращения по заявленному событию) и/или копия медицинской карты стационарного больного, заверенная лечебным учреждением (с даты первичного обращения по заявленному событию). При амбулаторном лечении – оригинал выписки из медицинской карты амбулаторного больного (с даты первичного обращения по заявленному событию) и/или копия амбулаторной медицинской карты Застрахованного, заверенная лечебным учреждением (с даты первичного обращения по заявленному событию). Копия медицинской карты должна быть заверена должностным лицом медицинского учреждения (главный врач, заместитель главного врача по лечебной работе, заместитель главного врача по КЭК (клинико-экспертной работе), председатель врачебной комиссии, начальник медицинской части и другие уполномоченные лица (с приложением документов, подтверждающих данные полномочия)) и печатью медицинского учреждения;
  • оригинал выписки из медицинской карты амбулаторного больного и/или копия амбулаторной медицинской карты Застрахованного, заверенная лечебным учреждением, содержащая информацию о всех имевшихся у Застрахованного заболеваниях за последние 5 лет с указанием установленных диагнозов, даты их установления, а также проведенного в связи с заболеванием лечения

7.3. Решение о признании события страховым принимает Страховщик руководствуясь Правилами страхования и настоящей программой страхования, на основании документов, представленных Застрахованным.

7.4. В случае признания события страховым, а именно: что установленный Застрахованному диагноз или рекомендуемая операция соответствует определениям, предусмотренным настоящей Программой, и о том, что соответствующее лечение или операция являются необходимыми с медицинской точки зрения Страховщик предлагает Застрахованному на выбор не менее трех лечебных учреждений, подтвердивших готовность принять Застрахованного для прохождения соответствующего лечения и/или проведения им соответствующей операции. Также застрахованному передается план лечения с описанием предполагаемых медицинских услуг.

7.5. Получив заключение Страховщика о признании случая страховым, Застрахованный имеет право в течении трех месяцев с даты направления ему данного заключения выбрать одно из предложенных ему медицинских учреждений для лечения критического заболевания/проведения хирургической операции, либо отказаться от лечения/проведения операции или предложенных ему медицинских учреждений. Для этого Застрахованный должен предоставить Страховщику письменное заявление-согласие.

7.6. При неполучении Страховщиком письменного заявления-согласия Застрахованного на предложенное ему лечение/проведение операции за рубежом в течение трех месяцев с даты направления ему заключения Страховщика, Договор не прекращается, но заключение Страховщика признает утратившим силу, и воспользоваться предложением Страховщика по организации лечения Застрахованный не имеет права.

Новое предложение от Страховщика может быть направлено Застрахованному только после получения от него соответствующего письменного заявления, а также после предоставления Застрахованным последних результатов анализов и тестов, заключений врача. При этом  Страховщик вправе предложить иной план лечения и иной набор медицинских учреждений.

Купить полис по этой программе можно на этой страничке.